和济科普：风湿病治疗的“组合拳”

“单药治疗效果不佳时，该怎么办？”——风湿免疫病的治疗往往需要“多管齐下”。联合用药如同精心调配的“鸡尾酒”，通过不同作用机制的药物协同作战，既能提高疗效，又能减少单药剂量和副作用。本期将深入解析风湿病治疗中的联合用药策略，帮助您理解医生背后的用药智慧。

✅ 核心原因：

· 机制互补：不同作用靶点的药物协同抑制免疫炎症

· 增效减毒：提高疗效的同时，减少单药高剂量带来的毒性

· 克服耐药：避免或延缓单一药物失效

· 多靶点控制：同时控制关节症状和关节外表现

✅ 循证证据：

研究显示，对于中重度类风湿关节炎（RA）：

· 甲氨蝶呤单药：缓解率约30%

· 甲氨蝶呤+羟氯喹+柳氮磺吡啶三联疗法：缓解率提升至50-60%

· 甲氨蝶呤+肿瘤坏死因子抑制剂联合：缓解率可达70-80%

根据疾病类型和严重程度，国际指南推荐以下经典组合：

1. 类风湿关节炎（RA）联合方案

2. 狼疮（SLE）联合方案

· 狼疮肾炎：MMF/环磷酰胺 + 激素 + HCQ（基础）

· 皮肤关节型：HCQ + 激素（低剂量） ± MTX/SSZ

· 难治性病例：生物制剂 + 基础免疫抑制剂

3. 脊柱关节炎（SpA）联合方案

· 外周型：NSAIDs + MTX/SSZ ± 局部激素注射

· 中轴型：NSAIDs + TNFi/IL-17i（MTX无效）

⚠️ 避免组合：

· 两种生物制剂：显著增加感染风险

· JAK抑制剂+强免疫抑制剂：骨髓抑制风险增加

· 全剂量三联疗法+生物制剂：过度免疫抑制

��️ 安全联合原则：

联合用药前评估：{评估感染风险}{评估肝肾功能}{评估合并用药}[筛查乙肝/结核]

重点监测指标：

· 血常规（每月）：警惕骨髓抑制

· 肝肾功能（每1-3月）：评估代谢负担

· 感染迹象：尤其呼吸道、皮肤感染

· 心血管风险：血压、血脂、血糖监测

1. 老年患者：

· 避免过度免疫抑制：选择2药联合而非3药

· 优先选择安全性高的组合：如MTX+HCQ

· 加强感染监测和预防

2. 妊娠期患者：

· 安全组合：HCQ + SSZ + 小剂量激素

· 避免使用：MTX、LEF、JAK抑制剂、多数生物制剂

· 计划妊娠：提前6个月调整用药方案

3. 合并感染患者：

· 活动性感染期间：暂停免疫抑制剂，仅用小剂量激素

· 乙肝携带者：MTX+恩替卡韦联合防护

· 结核潜伏感染：生物制剂+预防性抗结核治疗

联合用药不是简单的药物堆砌，而是基于疾病活动度、药物机制、患者特征制定的‘个体化配方’。理想的联合应该：

1. 机制互补——覆盖不同炎症通路

2. 毒性不叠加——避免相同器官毒性

3. 依从性可接受——方案简便易行

4. 经济可负担——考虑长期治疗成本

第十一期《风湿病治疗中的桥梁药物——激素合理应用》——详解如何正确使用激素并安全撤减。

文/图：王盛

初审：弓晓丽

复审：李艳

终审：杨艳